جراحی تحریک نخاعی: روش انجام و مراقبت های قبل و بعد از آن

دستگاههای SCS 1

درد مزمن، درد مانا و طولانی است که بیش از مدت زمان عادی ریکاوری به طول می‌انجامد و یا دردی که به همراه مشکلات پزشکی سخت ایجاد می‌شود. از آنجاییکه این درد، شرایطی دفاعی و نتیجه یک صدمه دیگر نیست، از آن به عنوان "پاتولوژیکی" یاد می‌شود و بنابرانی خود یک مشکل است و نه نشانه مشکلی دیگر. دردهای مزمن می‌تواند مردم را از کار، مصرف مناسب مواد خوراکی، مشارکت در فعالیت های فیزیکی و لذت از زندگی بازدارد. تحریک نخاعی (SCS) یک روش تسکین درد به شمار می‌رود و جریان الکتریکی با ولتاژ پایینی را به صورت پیوسته و جهت انسداد احساس درد، به نخاع وارد خواهد کرد؛ این روش شایع ترین روش تحریک عصبی قابل استفاده در مدیریت سندروم درد به شمار می‌رود.

انواع دستگاههای SCS


سه نوع دستگاه تحریک نخاعی وجود دارد :
•    سیستم های سنتی، به تلاشی اندک از سوی بیمار برای نگهداری نیاز دارد. با اینحال در صورت تمام شدن منبع انرژی، به جراحی کوچکی برای جایگزینی نیاز پیدا خواهد شد.
•    سیستم های امواج رادیویی برای اجرای درمان در دوره های طولانی و با بالاترین سطح نتایج طراحی شده اند. به دلیل ظرفیت انرژی بالا، از سیستم های RF در چالش برانگیزترین مواردی که دردهای شدید در چند نقطه وجود داشته باشد، استفاده خواهد شد. با استفاده از این سیستم، لازم است تا بیمار از یک منبع انرژی خارجی به منظور فعالسازی تحریک استفاده نماید.
•    سیستم های قابل شارژ جدیدترین انواع دستگاههای تحریک نخاعی به شمار می‌روند. بیماران مسئول شارژ منبع تغذیه در صورت ضعیف شدن هستند. انرژی یک سیستم قابل شارژ معمولا بیش از سیستم های سنتی بیشتر باقی خواهند ماند. اگر زمان بین شارژها غیرعملی شوند، نهایتا به یک فرایند جراحی کوچک در جایگزینی منبع تغذیه نیاز خواهد بود.

کاربردهای تحریک الکتریکی نخاعی


تحریک الکتریکی نخاعی می‌تواند به بهبود شرایط زیر کمک کند.

التهاب پرده عنکبوتیه مغز

التهاب پرده عنکبوتیه مغز

التهاب پرده عنکبوتیه مغز، شرایط دردناکی است که در نتیجه التهاب عنکبوتیه، یکی از سه لایه پوششی اطرافی و محافظ مغز و نخاع به وجود می‌آید. عنکبوتیه به دلایل مختلفی ممکن است ملتهب شود. این مشکلات می‌تواند عبارت باشد از وجود مواد شیمیایی در نخاع نگاشت یا تزریق های محیطی استروئید؛ عفونت های ویروسی یا باکتریایی؛ صدمه به نخاع، یا مشکلات ناشی از جراحی ستون فقرات یا دیگر فرایندهای تهاجمی بر روی ستون فقرات. وقتی التهاب عنکبوتیه شروع به اثر بر روی عصب‌ها شوند، می‌تواند نشانه هایی همچون بی حسی، خارش یا سوزن و احساس سوزش خاصی در بخش پایینی کمر یا پاها را نیز به همراه داشته باشد. دیگر نشانه های آن می‌تواند عبارت باشند از گرفتگی های عضلانی شدید، انقباض عضلانی، اسپاسم و اختلال در عملکرد مثانه / معده و جنسی. درمانی برای این شرایط وجود ندارد، بنابراین هدف از درمان، کنترل درد و نشانه‌ها است.

سندروم درد منطقه ای پیچیده (CRPS)

سندروم درد منطقه ای پیچیده

سندروم درد پیچیده منطقه ای (CRPS) یک اختلال عصبی غیررایج است که درد سوزشی شدیدی معمولا در بازوها، قسمتهای پایین دست و پا را همراه دارد. این مشکل ممکن است پس از جراحی در عصب یا بافت منطقه متاثر ایجاد شود. بیمار ممکن است به همراه درد، حساسیت شدیدی در پوست و تغییر رنگ، دما و رطوبت پوست را تجربه نماید. دلیل CRPS نامعلوم است و درمانی برای آن وجود ندارد.

سندروم جراحی ناموفق کمر (FBSS)

سندروم جراحی ناموفق کمر

سندروم جراحی ناموفق کمر (FBSS) یک درد بازگشتی یا مداوم است که عمدتا در نواحی پایین کمر و / یا پا، حتی بعد از عمل جراحی موفق قبلی بر روی نخاع و ستون فقرات نیز وجود خواهد داشت. FBSS به عنوان تشخیص یا رد یک مورد به کار گرفته می‌شود، بنابراین از سی تی اسکن یا MRI در شناسایی وجود یا عدم وجود آسیب های نیازمند اصلاح توسط جراحی استفاده می‌شود. بیماران دارای FBSS معمولا با تصلب بافتهای فیبروزی محیطی / درون عصبی / حول عصب یا بافتهای آسیب دیده مواجهند که عموما واکنشی به جراحی از خود نشان نمی دهند اما ممکن است به SCS واکنش نشان دهند.

آسیب عصبی

 آسیب عصبی، نوروپاتی معمولا زمانی که پوشش خارجی (محافظتی) سلول عصبی مستهلک می‌شود، رخ می‌دهد. بیماری‌ها و مشکلات بسیاری است که می‌تواند آسیب عصبی را به همراه داشته باشد. بیش از 100 نوع دردهای نوروپاتی محیطی شناسایی شده اند و هر یک از آنها، نشانه های بخصوص خود را دارند. این نشانه‌ها به نوع عصب های درگیر وابسته اند. برخی افراد ممکن است با بی حسی موقت، احساس سوزن سوزن شدن، حساسیت به تماس یا ضعف عضلانی مواجه شوند. دیگران ممکن است نشانه های شدیدتری مانند احساس سوزش (بخصوص در شب)، تحلیل عضلانی، فلج یا اختلال در عملکرد غدد و ارگان‌ها را احساس نمایند.

مراقبت‌ها و دستورالعمل های قبل از جراحی تحریک الکتریکی نخاعی


•    از هفت روز پیش از جراحی لطفا از هیچ داروی ضدالتهاب NSAID (سلبرکس، ایبوپروفن، آلو، ناپروسین، ادویل و …) استفاده نکنید، چرا که ممکن است مدت زمان خونریزی در حین جراحی را بیافزاید.
•    بعد از نیمه شب روز قبل از جراحی چیزی ننوشید. این بدان معناست که صبح جراحی به غیر از مواردی که نیاز باشد و به اندازه جرعه ای آب همراه با دارو مصرف می‌کنید، هیچ چیزی ننوشید. این شامل داروهای فشار خون است که در کل باید مصرف شوند. با جراح یا پزشک مراقب اولیه راجع به مصرف انسولین مشورت نمایید.
•    اگر نسخه دیگری از MRI تان یا تصویر اشعه ایکس دارید، لطفا به همراه داشته باشید تا به جراح بدهید – حتی اگر پزشک هم نسخه ای از آن داشته باشد.
•    شایان ذکر است که استعمال کنندگان دخانیات در معرض خطر بالاتری از مشکلات محتمل بعد از عمل، و همچنین خونریزی های در حین عمل و بعد از عمل قرار خواهند داشت. استعمال دخانیات، عملکرد عادی سیستم اساسی بدن که منجر به شکل گیری استخوان می‌شود را مختل می‌کند. افرادی که استعمال دخانیات دارند، باید موافقت خود از عدم استعمال دخانیات دو هفته قبل و بعد از جراحی را اعلام نمایند. اگرچه این به رفع اثر استعمال دخانیات در چند هفته قبل از جراحی کمک می‌کند، اما آثار بلند مدت ناشی از استعمال دخانیات را رفع نمی کند.

تست تحریک الکتریکی نخاعی


تست تحریک الکتریکی نخاعی

اگر مشخص شود که بیمار، کاندید خوبی برای SCS است، معمولا اولین گام کارگذاری دستگاه به صورت سعی و خطا خواهد بود. در مرحله امتحانی SCS یک یا چند الکترود سربی به صورت موقتی جایگذاری خواهد شد و با استفاده از یک محرک نخاعی امتحانی مرتبط خواهند شد. محرک موقت توسط یک یا چند برنامه تحریک متناسب با نواحی مختلف درد بیمار، برنامه ریزی خواهد شد. مرحله امتحانی به دلایل زیر مفید خواهند بود :
•    می تواند به بیمار / پزشک در تحلیل مقدار اثر تحریک نخاعی در تسکین موثر درد مفید باشد
•    یک دوره ارزیابی به منظور تعیین بهترین عملکرد در میان انواع SCS فراهم می‌نماید.
•    بیمار / پزشک را قادر به ارزیابی تنظیمات و برنامه های مختلف به منظور تحریک خواهد نمود.

روش انجام جراحی تحریک  نخاعی

 اگر SCS موقتی مقدار تسکین درد مناسبی را به ارمغان آورد، سپس سیتم دائمی کار گذاشته خواهد شد. تحریک نخاعی یک درمان قابل بازگشت است، یعنی اگرچه اسم دائمی بر روی آن است، اما هر زمان می‌توان از ادامه آن دست کشید و بخشهای کارگذاشته شده را خاموش نموده و / یا برداشت. بیمار پیش از اجرای عمل، به آرامی تحت مسکن قرار خواهد گرفت. الکترودهای سربی موقتی، در صورت وجود، برداشته خواهند شد. اگر سرب‌ها در زیر پوست قرار داده شوند، زمانی که جایگذاری می‌شوند از بی حسی موضعی استفاده خواهد شد و پیش از جایگذاری مابقی بخش های سیستم از بیهوشی کلی استفاده خواهد شد. اگر از جراحی برای جایگذاری میله‌ها استفاده شود، بیمار در تمام طول جراحی تحت بیهوشی خواهد بود. میله های سربی با استفاده از سوزن های ریز و از طریق برشهایی کوچک در فضای محیطی بالای نخاع قرار خواهد گرفت. موقعیت دقیق میله یا میله های سربی، بسته به درد بخصوص هر بیمار مشخص خواهد شد. مولد ضربان معمولا در ناحیه شکمی یا کنار ناف کار گذاشته خواهد شد اما بیمار یا پزشک نیز می‌توانند نواحی دیگری که برای این کار مناسب خواهند بود را می‌توانند مشخص نمایند. پس از جایگذاری سرب‌ها و مولد و حصول اطمینان از کارکرد درست آنها، برش بسته خواهد شد، پانسمانی بر روی آن گذاشته و بیمار به اتاق ریکاوری برده خواهد شد تا به آرامی اثر بیهوشی از بین برود. اکثر بیماران همان روز به خانه می‌روند، اما برخی پزشکان توصیه به بستری شدن در آن شب می‌کنند. پیش از مرخص شدن از بیمارستان، بیمار دستورالعمل هایی راجع به مراقبت از ناحیه برش و چگونگی برنامه ریزی و تنظیم دستگاه SCS دریافت خواهند نمود.

مراقبت بعد از تحریک الکتریکی نخاعی


توجه به دستورالعمل های زیر می‌تواند فرآیند بهبودی را سرعت بخشد و عوارض جراحی را به حداقل برساند.

مراقبت از محل برش

برش با بخیه هایی که بعد از چند هفته حل خواهد شد، بسته می‌شود. نوارهای چسبنده ای بر روی برش قرار داده می‌شود که به خودی خود بعد از یک هفته می‌افتد. پانسمان جراحی باید تا سه روز بعد از جراحی در محل خود باقی بماند. سپس بعد از سه روز می‌توانید دوش بگیرید اما نباید بر روی برش را بمالید و یا در استخر یا وان آب گرم تا دو هفته نباید خیس بخورد. لمس آرام و مرطوب ساختن آن مشکلی ندارد. ترشحات اندک در اولین روز و یا اندکی تورم و کبودی رایج است و جای نگرانی نیست. اگر ترشحات زیادی بود و علامت قرمزی و تورمی زیاد رخ داد، باید سریعا با پزشک تماس بگیرید.

مدیریت پس از عمل درد

اکثر بیماران بعد از جراحی تحریک نخاعی از درد و ناراحتی در محل برش شکاست دارند. از بی حسی موضعی در محل برش به هنگام جراحی استفاده می‌شود و این اثر تسکینی درد برای حداقل 6 ساعت باقی خواهد ماند. وجود درد در ناحیه برش و یا غروب بعدی و بخصوص در روز بعد از جراحی غیررایج نیست. برنامه دارویی مدیریت درد در جلسه ملاقات قبل از عمل مورد بحث قرار خواهد گرفت. در دوره بعد از عمل، بسته های یخ و گرم می‌تواند در صورت نیاز و وجود درد در ناحیه برش و تورم، مفید خواهد بود. با اینحال درک موضوع عدم رفع صد درصدی درد در نتیجه مصرف داروهای مسکن بعد از عمل و احساس درد حتی به هنگام مصرف دارو اهمیت بسیاری دارد.

فعالیت

تنها در صورتیکه غیر آن در دستور باشد، باید بر پیاده روی آرام در دو هفته ابتدایی بعد از جراحی متمرکز شوید. باید با گامهای اندک در خانه شروع نموده و به تدریج زمان و سرعت پیاده رویتان را بیافزایید. بهتر است که عبور از پله‌ها را به یک روز از هفته محدود نماییم. وقتی احساس بهتری داشتیم، باید پیاده روی های بیشتری را در شیب انجام دهید. بهتر است از رانندگی و بودن در ماشین برای دو هفته اول خودداری نمایید. سپس با سفرهای کوتاه آغاز نمایید و حتما کس دیگری نیز در ماشین باشد. باید از بلند کردن اجسام سنگین در دو هفته اول خودداری کنید و سپس به آرامی می‌توانید در صورت عدم وجود مشکل، با اجسام سبک کارتان را آغاز کنید. به یاد داشته باشید که اگر احساس درد داری، این کار را انجام ندهید! فعالیتهای جنسی در صورتیکه مشکلی نباشد، می‌تواند ادامه داشته باشد. می‌توانید با فیزیوتراپتان راجع به بازگشت به تمرینات هماهنگی نمایید. کار با فیزیوتراپ‌ها بعد از جراحی برای اکثر بیماران می‌تواند به فرایند ریکاوری کمک نماید.

دارو و رژیم غذایی

می توانید بلافاصله پس از جراحی، به روال معمول غذایی‌تان بازگردید. داروهای معمولتان بلافاصله می‌تواند دوباره آغاز شود. با اینحال مصرف آسپیرین معمولا یک روز بعد از جراحی آغاز خواهد شد، مگر آنکه جراح دستورالعمل دیگری صادر نماید. اگر از داروهای ضدانعقاد یا رقیق کننده خون مانند وارفارین (کومادین)، پلاویکس (کلوپیدوگرل)، پراداکسا (دابیگاتران) یا هر داروی ضدانعقاد دیگری استفاده می‌کنید، زمان مصرف دوباره آن به شما اعلام خواهد شد. سپس باید سخن پزشکی که داروی ضدانعقاد را تجویز نموده، گوش کنید. یبوست مشکل رایجی است که بعد از جراحی نخاع به وجود می‌آید. محرک های بدون نسخه و نرم کننده مدفوع می‌تواند به همراه مقدار زیادی آب تازه، مفید باشد.

کار

اکثر بیمارانی که کارهای سبک تری دارند، می‌توانند 6 الی 8 هفته بعد از جراحی، به کار خود بازکردند. بیماران دارای مشاغل سنکنی ممکن است به زمان طولانی تری نیاز داشته باشند.

چه موقع با پزشک تماس بگیریم؟
این نشانه‌ها متضمن تماس فوری از سوی شما با پزشک خواهد بود
•    فلج یا عدم توانایی در حرکت کامل پاها
•    درد شدید سینه، سختی تنفس
•    عدم کنترل روی فعالیتهای روده یا مثانه
•    افزایش دوباره دما و بالاتر از 101 درجه فارنهایت (38.3 درجه سانتی گراد) و / یا درد پا
•    سختی دفع ادرار
•    کرختی جدید یا تغییر در نشانه‌ها از پیش از جراحی
•    قرکزی و ترشحات از برش
•    سردرد غیرمعمول، بخصوص اگر در صورت ایستادن بدتر شود.

نتایج انجام تحریک الکتریکی نخاعی


اگر ساز و کار دقیق عملکرد آن به درستی مشخص نیست، شواهدی وجود دارد که SCS در درمان سندروم های دردناک متفاوت، با نتایج تقریبا یکسانی موثر خواهد بود. گزارش یک مطالعه و یا مطالعه یک یا دو سال بعد از انجام فرایند حاکی از کاهش درد تجربه شده در تقریبا 60 درصد بیمارانی که تحریک نخاعی را تجربه نمودند، بود. مطالعات بالینی در بیماران مبتلا به FBSS نماینده نتایج خوبی به هنگام حضور معیارهای زیر ارائه نمود:
•    درمان دوباره فوری (از 0 تا 3 سال) بعد از عدم موفقیت جراحی اولیه؛
•    عمده درد مربوط به عصب پا باشد؛ و
•    عدم حضور مشکلات روانشناختی چون افسردگی.

خطرات و مشکلات تحریک نخاعی


•    محل دردناک باتری / ارتباط . در صورت تداوم درد ممکن است به جراحی به منظور برداشتن آن توصیه می‌شود.
•    عفونت در کمتر از  در میان صد نفر رخ می‌دهد. اگر چنین شود، لازم خواهد بود تا کل سیستم برداشته شود.
•    اجرای تحریک نخاعی می‌تواند منجر به خونریزی و کبودی و در مواردی نادر منجر به جراحی دیگری شود.
•    امکان سوراخ شدن دورا (لایه محافظتی اطراف نخاع) در حین این فرایند وجود دارد. این می‌تواند سردردی شدید را به همراه داشته باشد که در صورت عدم بهبود پس از چند روز، نیاز به تزریق نخاعی برای درمان نیاز خواهد بود.
•    میله های سربی ممکن است حرکت کرده و ا کار بافتند و نیاز به اصلاح توسط عملی دیگر پیدا نماید.
•    احساس ناخوشایند در اثر تحریک ممکن است به وجود بیاید. این مساله ممکن است با اصلاح سیمولاتور نخاعی بهبود نیابد و این به معنای برداشتن محرک نخاعی خواهد بود.
•    احساس تحریک در خارج از منطقه درد رایج است اما تنها زمانی که ناخوشایند باشد یک مشکل محسوب می‌شود.
•    عدم موفقیت در تشخیص ناحیه درد و یا عدم تسکین درد می‌تواند منجر به لحاظ نمودن عمل ترمیمی به منظور تعویض منطقه سرب‌ها و یا برداشتن سیستم شود.
•    واکنش های آلرژیک منجر به برداشتن سیمولاتورهای نخاعی خواهد شد.
•    کاهش درد در طول زمان رخ می‌دهد.
•    آسیب عصبی منجر به درد عصبی، بی حسی و ضعف خواهد شد. این ممکن است موقتی یا دائمی باشد.
•    فلج. این مساله خیلی نادر است و از هر یک میلیون بیمار، دو نفر را متاثر خواهد نمود.
•    امکان گرانولوم، که یک بافت آسیب دیده است، می‌تواند بر روی الکترودهای سربی، در محل زخم و یا در محل باتری شکل گیرد.