درمان سرخوردگی مهره کمر، با جراحی باز و کم تهاجمی

اسپوندیلولیستزیس (Spondylolisthesis) یکی از مشکلاتی است که در ستون فقرات اتفاق می‌افتد و به وضعیتی اطلاق می‌شود که یک مهره نسبت به مهره بعدی به طرف جلو یا عقب جابجا می‌شود. وقوع لغزش مهره بالایی به سمت جلو، به اصطلاح آنترولیستزیس شناخته می‌شود، در حالی که لغزش به سمت عقب به رترولیستزیس معروف است. این حالت می‌تواند باعث تغییر شکل استوانه فقرات و تنگ شدن کانال نخاعی مرکزی (تنگی کانال نخاعی) یا فشرده شدن ریشه‌های عصبی خروجی از نخاع (تنگی فورامینال) شود. لغزش مهره‌های قسمت کمری بالاترین شیوع را دارد، اگرچه این امکان وجود دارد که لغزش در مهره‌های وسطی تا بالایی (مهره‌های صدری) و همچنین مهره‌های گردن نیز رخ دهد.

علائم لیز خوردن مهره های ستون فقرات چه می تواند باشد؟

اکثر موارد لغزندگی مهره‌ با هیچ گونه علائمی همراه نیست و بیمار فقط زمانی متوجه جابجا شدن مهره‌ها می‌شود که سرخوردگی مهره در عکس رادیوگرافی گرفته شده برای تشخیص عارضه‌های دیگر دیده شود. درهر حال علائم شایع سر خوردن مهره‌ها عبارت است از:

  • درد پایین کمر، به ویژه پس از ورزش کردن
  • بیشتر شدن گودی کمر
  • درد و یا ضعف در یک یا هر دو ران یا پا
  • کم شدن توانایی بیمار برای کنترل کردن عملکرد روده و مثانه
  • گرفتگی و انقباض عضلات همسترینگ
  • اسپوندیلولیستزیس شدید تغییراتی را در شیوع ایستادن و راه رفتن بیمار ایجاد می‌کند، برای مثال بیمار اردک‌وار راه می‌رود. چون در این حالت انحناء رو به جلوی کمر بیشتر می‌شود، شکم جلوتر می‌آید. بالاتنه (قفسه سینه و …) کوتاه‌تر به نظر می‌آید و مشکل اسپاسم و گرفتگی عضلات پایین کمر پیش می‌آید.

انواع سرخوردگی مهره های کمر و علت بروز هر کدام چیست؟


سر خوردن مهره‌های کمر به پنج نوع اصلی تقسیم‌بندی می‌شود

اسپوندیلولیستزیس دیسپلاستیک

لغزندگی دیسپلاستیک پی‌آمد نقص در تشکیل بخشی از مهره‌ها، به نام فاست است که باعث سر خوردن رو به جلوی مهره‌ها می‌شود. سرخوردگی دیسپلاستیک یک نقص مادرزادی است.

اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک

علت لغزندگی ایسکمیک نقص در بخشی از مهره‌ها، به نام پارس اینترآرتیکولاریس است. اگر این نقص همراه با لغزش نباشد، عارضه، اسپوندیلولیزیس نامیده می‌شود. اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک پی‌آمد آسیب‌های مکرر است و بیشتر در ورزشکارانی، مانند ژیمناست‌ها و مهاجمین فوتبال مشاهده می‌شود که حرکات همراه با کشش شدید انجام می‌دهند.

اسپوندیلولیستزیس دژنراتیو

علت اسپوندیلولیستزیس دژنراتیو تغییرات التهابی در مفصل‌های مهره‌ها است که در اثر تحلیل رفتن (دژنراسیون) غضروف و به مرور رخ می‌دهد؛ با این توصیف لغزش دژنراتیو اکتسابی است و بیشتر در سالمندان مشاهده می‌شود.

اسپوندیلولیستزیس ناشی از آسیب دیدگی

اسپوندیلولیستزیس تروماتیک نتیجه وارد شدن ضربه یا آسیب دیدن مستقیم مهره‌ها است. شکستگی پایک یا پدیکول، لامینا یا مفصل‌های فاست اجازه می‌دهد که بخش پیشین مهره‌ رو به جلو بلغزد و جلوتر از بخش عقبی قرار بگیرد.

اسپوندیلولیستزیس پاتولوژیک

علت اسپوندیلولیستزیس پاتولوژیک نوعی نقص استخوانی است که در اثر ناهنجاری‌های استخوانی، برای مثال در پی وجود تومور ایجاد می‌شود.


عامل‌های خطر


ریسک لغزش ایسکمیک مهره‌ها می‌تواند به عوامل مختلفی برگردد، از جمله سابقه خانوادگی مشکلات کمر. یکی از عواملی که می‌تواند به لغزش ایسکمیک مهره‌ها منجر شود، نقص مادرزادی در استخوان پارس اینترآرتیکولاریس ستون فقرات (عارضه اسپوندیلولیزیس) است. این نقص می‌تواند احتمال لغزش مهره‌ها را افزایش دهد.

عوامل دیگری نیز می‌توانند به ریسک لغزش ایسکمیک مهره‌ها کمک کنند. آسیب‌دیدگی مکرر یا کشش شدید مهره‌های کمر نیز از عوامل محسوب می‌شود. ورزشکارانی مانند ژیمناست‌ها، وزنه برداران و مهاجمین فوتبالی که هنگام حرکات کششی، نیروی شدیدی به ستون فقرات وارد می‌کنند، بیشتر در معرض خطر لغزش ایسکمیک مهره‌ها قرار دارند. این ورزشکاران به دلیل تمرینات سنگین و مکرری که انجام می‌دهند، ممکن است مهره‌های کمر خود را آسیب ببینند و این موضوع می‌تواند لغزش مهره‌ها را تسهیل کند.

بنابراین، سابقه خانوادگی مشکلات کمر، عارضه اسپوندیلولیزیس، آسیب‌دیدگی مکرر یا کشش شدید مهره‌های کمر، و انجام ورزش‌هایی که نیاز به کشش شدید در ستون فقرات دارند، می‌توانند به عوامل خطر لغزش ایسکمیک مهره‌ها تبدیل شوند.

عوارض سر خوردن و جا به جایی مهره ها چیست؟


عوارض اسپوندیلولیستزیس عبارت است از درد مزمن پایین کمر یا پا، بی‌حسی، گزگز یا ضعف پاها. فشردگی شدید عصب‌ها باعث بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع می‌شود، البته این مشکل نادر است.

شیوع این بیماری چگونه است؟


حدودا 6 ـ 5 درصد مردان و 3 ـ 2 درصد زنان دچار اسپوندیلولیستزیس می‌شوند.

سر خوردن مهره‌ها مشکلی شایع در بین افرادی است که فعالیت‌های بدنی سنگین، مانند وزنه برداری، ژیمناستیک یا فوتبال انجام می‌دهند.

مردان به دلیل فعالیت‌های بدنی شدیدتر، بیشتر از زنان دچار علائم این اختلال می‌شوند.

اگرچه برخی از کودکان زیر ۵ سال ممکن است به اسپوندیلولیستزیس (لغزش مهره) در افراد بزرگسال مبتلا شوند یا حتی لغزش مهره‌ها در آنها تشخیص داده نشده باشد، اما لغزندگی مهره‌ها در خردسالان به عنوان یک عارضه نادر محسوب می‌شود. اسپوندیلولیستزیس در بازه سنی ۷ تا ۱۰ سال شیوع بیشتری دارد. در دوران نوجوانی و بزرگسالی، فعالیت جسمانی بیشتر همراه با فرسایش ناشی از زندگی روزمره، باعث می‌شود که لیز خوردن مهره‌ها در این دوران‌ها شیوع بالاتری داشته باشد.

درجه های مختلف بیماری چگونه تشخیص داده می شود؟


نشانه‌های اسپوندیلولیستزیس معمولا هنگام معاینه بیمار دیده نمی‌شود. بیماران عموماً از کمردرد همراه با پا دردهای متناوب شکایت دارند. لغزش مهره غالباً اسپاسم و گرفتگی عضلانی یا انقباض عضلات همسترینگ را به دنبال دارد.

سر خوردن مهره‌ به راحتی در عکس رادیوگرافی تشخیص داده می‌شود. رادیوگرافی لترال (از پهلو) سر خوردن رو به جلوی یک مهره نسبت به مهره مجاور را نشان می‌دهد. اسپوندیلولیستزیس برحسب درصد لغزش مهره نسبت به مهره مجاور درجه‌بندی می‌شود. درجه‌بندی لغزندگی مهره به شرح زیر است:

  • درجه یک: لغزش تا 25 %
  • درجه 2: لغزش بین 50 ـ 26 درصد
  • درجه 3: لغزش بین 75 ـ 51 درصد
  • درجه 4: لغزش بین 100 ـ 76 درصد
  • درجه 5 یا اسپوندیلوپتوزیس: مهره کاملاً از روی مهره مجاور پایین افتاده است.

اگر بیمار از درد، بی‌حسی، گزگز یا ضعف پا شکایت داشته باشد، بررسی‌های بیشتری باید انجام شود. این علائم می‌تواند منجر به تنگی کانال نخاعی یا تنگ شدن فضای قرارگیری ریشه‌های عصب پاها شود. سی تی اسکن یا ام آر آی به تشخیص تحت فشار قرار گرفتن عصب‌ها به دلیل لیز خوردن مهره‌ها کمک می‌کند. چنانچه استخوان در محل نقص فعال باشد، اسکن PET برای تشخیص دقیق‌تر انجام می‌شود.

درمان سرخوردگی مهره


درمان اولیه اسپوندیلولیستزیس محافظه کارانه است و بر پایه علائم بیمار توصیه می‌شود. روند معمول درمان لیز خوردن مهره‌ها به شرح زیر است:

  • یک دوره کوتاه استراحت یا اجتناب از فعالیت‌هایی مانند بلند کردن اشیاء، خم شدن و ورزش کردن به کاهش علائم کمک می‌کند.
  • طب فیزیکی دامنه حرکتی مهره‌های کمری و همسترینگ را افزایش می‌دهد و همچنین عضلات مرکزی شکم را تقویت می‌کند.(جهت مطالعه درباره ورزش های مناسب برای بیماران مبتلا به سرخوردگی مهره اینجا کلیک کنید.)
  • داروهای ضدالتهابی با کم کردن التهاب عضلات و عصب‌ها درد را کاهش می‌دهد.
  • تزریق استروئید (کورتیزون) در فضای اپیدورال برای بیماران دچار درد، بی‌حسی و گزگز پاها مفید است.
  • بریس هایپراکستنشن به بیماران دچار اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک توصیه می‌شود. این بریس مهره‌های کمر را می‌کشد و دو بخش استخوان مهره درگیر را به هم نزدیک‌تر می‌کند تا وضعیت مهره به مرور اصلاح شود.
  • درمان‌های خانگی اسپوندیلولیستزیس مشابه درمان‌های درد پایین کمر است و شامل گرما درمانی، یخ درمانی و مصرف مسکن‌های بدون نسخه، مانند استامینوفن (تایلنول) و داروهای ضدالتهابی می‌شود.

جراحی سرخوردگی مهره

چنانچه درمان محافظه کارانه کمکی به تسکین علائم نکند، جراحی توصیه می‌شود. نوع جراحی به نوع لغزش مهره بستگی دارد. ترمیم بخش معیوب مهره یا ترمیم استخوان پارس به رفع علائم بیماران مبتلا به اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک کمک می‌کند. چنانچه اسکن ام آر آی یا PET نشان دهد که استخوان در محل نقص فعال است، احتمالاً ترمیم استخوان پارس منجر به تسکین علائم خواهد شد.

فیوژن اینتربادی

عمل‌های جراحی ALIF، PLIF و TLIF برای درمان لیز خوردن مهره‌ها انجام می‌شود. LIF سرواژه فیوژن اینتربادی مهره‌های کمری است. نخستین حرف در سه روش جراحی بیانگر شیوه فیوژن مهره‌ها ـ جلو، عقب و ترانسفورمینال (پهلو) است.

هر سه روش جراحی ALIF، PLIF و TLIF اهداف مشترکی دارند که عبارت است از:

  • رفع فشار روی عصب‌های نخاعی (دکمپرشن)
  • هم‌تراز کردن مهره‌های ستون فقرات
  • پایدار کردن ستون فقرات

جراح در صورت لزوم می‌تواند مهره‌ها را منظم کند. درهرحال اگر فشار از روی عصب‌ها برداشته شود و ستون فقرات پایدار شود، جراحی موفقیت‌آمیز محسوب می‌شود.

دکمپرشن

اگر علائم در پاها وجود داشته باشد، جراحی دکمپرشن به منظور رفع فشار از روی عصب‌ها انجام می‌شود تا فضای بیشتری در اختیار ریشه‌های عصب‌های خروجی از نخاع قرار بگیرد. دکمپرشن غالباً همراه با فیوژن انجام می‌شود و در صورت لزوم از پیچ برای ثابت کردن مهره‌ها و جوش دادن آنها به هم استفاده می‌شود.

جراح در مرحله دکمپرشن، هر چیزی را که به عصب فشار می‌آورد و تولید درد می‌کند، برمی‌دارد. نوع جراحی دکمپرشن به ساختاری از ستون فقرات بستگی دارد که باعث اختلال عصبی شده است. تحت فشار قرار گرفتن عصب به دلیل لغزش مهره از 4 عامل زیر نشأت می‌گیرد:

  • فتق یا برجستگی دیسک

جراح عمل دیسککتومی را برای برداشتن بخشی از دیسک که به عصب فشار می‌آورد، انجام می‌دهد.

  • تنگ شدن فورامن

عصب‌های نخاعی در فضای فورامن از مهره‌ها خارج می‌شود و به سمت بخش‌های مختلف بدن کشیده می‌شود. سر خوردن رو به جلو مهره باعث تنگ شدن فورامن می‌شود. جراح عمل فورامینوتومی (ایجاد فضای بیشتر برای قرارگیری عصب‌ها در فورامن) و یا منظم کردن مهره‌ها را انجام می‌دهد.

  • تنگی کانال نخاعی مرکزی

اگر نخاع و یا عصب‌های نخاعی در مسیری که در امتداد ستون فقرات در کانال نخاعی رو به پایین کشیده شده است، فضای کافی نداشته باشد، مشکل تنگی کانال نخاع پیش می‌آید. جراح عمل لامینکتومی (برداشتن لامینا) را برای ایجاد فضای بیشتر انجام می‌دهد، لامینا را می‌توان به عنوان پوشش روی بخش پشتی ستون فقرات تعریف کرد.

  • تنگی ناشی از عقب رفتن جانبی/ قطعه گیل

سر خوردن مهره گاهی با شکستن و جدا شدن بخشی از مفصل فاست همراه است که به قطعه گیل (Gill) موسوم است. چون قطعه جدا شده به عصب‌ها فشار می‌آورد، جراح عمل فاستکتومی را برای برداشتن این قطعه انجام می‌دهد.

برداشتن دیسک و یا ساختارهای دیگر باعث ناپایداری ستون فقرات می‌شود. اگر جراح این فاصله را در ستون فقرات باقی می‌گذاشت، عملکرد ستون مهره‌ها مختل می‌شد و دیگر نمی‌توانست وزن را نگه دارد یا مانع استهلاک هنگام حرکت کردن شود. جراح برای جلوگیری از این مشکل، ستون فقرات را با انجام عمل فیوژن پایدار می‌کند. جراح این فاصله را از جلو، عقب یا کنار با پیوند (گرافت) استخوانی پر می‌کند. پیوند استخوان از بدن خود بیمار (اتوگرافت) یا بدن اهدا کننده (آلوگرافت) گرفته می‌شود. البته از مواد سنتزی مصنوعی نیز برای تحریک رشد استخوان استفاده می‌شود.

پیوند استخوان به مرور زمان به مهره جوش می‌خورد و با آن یکی می‌شود. برای این که ستون فقرات در زمان جوش خوردن پایدار باشد، جراح از قطعاتی مانند پیچ، میله و کیج برای محکم کردن ستون فقرات استفاده می‌کند.

جراحی کم تهاجمی

جراحی کم تهاجمی روش درمان بسیار موثری برای بیماران دردمند است. برخلاف روش‌های قدیمی جراحی ستون فقرات که مستلزم ایجاد یک برش بزرگ بود، در جراحی کم تهاجمی چند برش کوچک ایجاد می‌شود. جراح با استفاده از میکروسکوپ و وسایل بسیار کوچک، عمل دکمپرشن و فیوژن را برای درمان لغزندگی مهره‌ها انجام می‌دهد. خونریزی در جراحی کم تهاجمی کمتر است و این روش نیاز چندانی به بریدن عضلات، رباط‌ها و تاندون‌ها ندارد. با این توصیف دوران بستری و نقاهت جراحی کم تهاجمی کوتاه‌تر است.

تمام عمل‌های ALIF، PLIF و TLIF را می‌توان با حداقل تهاجم انجام داد. بسیاری از جراحان از ترکیبی از عمل‌های باز و کم تهاجمی برای درمان اسپوندیلولیستزیس استفاده می‌کنند که به روش “مینی باز” موسوم است.

پیش‌آگهی


 پیش آگهی بیماران مبتلا به لغزش مهره‌ها خوب است. اکثر بیماران نتیجه خوبی از طرح درمان محافظه‌کارانه و غیرجراحی می‌گیرند. اگر علائم شدید و مستمر باشد، انجام جراحی توصیه می‌شود تا فضای بیشتری برای ریشه‌های اعصاب ایجاد شود و در نتیجه درد و علائم پا برطرف شود. جراحی فیوژن به تسکین درد کمر و پشت بدن کمک می‌کند.

آیا اسپوندیلولیستزیس قابل پیشگیری است؟


لغزندگی مهره کاملا قابل پیشگیری نیست. بااین حال بعضی فعالیت‌ها مانند ژیمناستیک، وزنه برداری و فوتبال فشار روی مهره‌ها را افزایش می‌دهد و به این ترتیب خطر سر خوردن مهره‌ها بیشتر می‌شود.

نمونه‌ای از جراحی و اصلاح کامل سرخوردگی مهره توسط دکتر مرادی


مطالب مرتبط
Search