آنوریسم‌های مغزی معمولاً زمانی که پاره می‌شوند، باعث خونریزی در مغز یا مناطق نزدیک به مغز می‌شوند. این خونریزی در فضای زیرعنکبوتی (فضای ساب‌آراکنوئید) رخ می‌دهد و به عنوان خونریزی ساب‌آراکنوئید شناخته می‌شود. خونریزی ساب‌آراکنوئید ناشی از پاره شدن یک آنوریسم مغزی می‌تواند منجر به سکته مغزی، آسیب مغزی و حتی مرگ شود. درمان این حالت با هدف متوقف کردن خونریزی و کاهش آسیب دائمی ممکن است. همچنین، کاهش خطر تکرار نیز از اهداف اصلی درمان است. برخی از آنوریسم‌های پاره نشده مغزی، به منظور پیشگیری از پارگی، ممکن است تحت درمان قرار گیرند.
آنوریسم یک نقطه غیر طبیعی و ضعیف در رگ خونی است که موجب برآمدگی آشکار و یا بالونینگ دیواره شریانی می‌شود. این نقاط ضعیف می‌توانند شامل تمام دیواره‌های رگ خونی (آنوریسم دوکی) باشند، یک کیسه از یک دیواره (کیسه‌ای) تشکیل دهند یا دیواره‌های رگ (کاذب) را جدا کنند. آنوریسم می‌تواند هر گونه رگ در بدن را تحت تاثیر قرار دهد، اما تنها آنهایی که در سر هستند می‌توانند باعث یک وضعیت پزشکی جدی، یک سکته مغزی هموراژیک هنگام پاره شدنشان شوند، که می‌تواند منجر به آسیب مغزی و مرگ شود. به عنوان یک متخصص جراحی مغز و اعصاب می‌تواند به بیماران در جهت درمان و عمل جراحی انوریسم مغزی کمک کند.
علائم
علائم آنوریسم مغزی پاره شده
هنگامی که یک آنوریسم مغزی پاره می‌شود، که خونریزی ساب آراکونوئید نامیده می‌شود، اغلب مردم از بدترین سردرد زندگی خود شکایت دارند. دیگر علائم آنوریسم مغزی پاره شده عبارتند از:
- تهوع و استفراغ
- سفتی گردن یا گردن درد
- تاری دید یا دوبینی
- درد بالا و پشت چشم
- مردمک چشم متسع شده
- حساسیت به نور
- از دست دادن حس
علائم آنوریسم مغزی پاره نشده
اکثر آنوریسم‌ها بدون علامت هستند، به خصوص آنهایی که کوچک هستند. گاهی اوقات، آنوریسم‌های بزرگ ممکن است منجر به علایم زیر در ارتباط با فشار بر روی مجاور مغز یا اعصاب شوند:
- کمبودهای دید محیطی (اختلال میدان بینایی)
- مشکلات پردازش یا فکر کردن
- مشکلات گفتار
- مشکلات ادراکی
- تغییرات ناگهانی در رفتار
- از دست دادن تعادل و هماهنگی
- کاهش تمرکز
- مشکل حافظه کوتاه مدت
- خستگی
از آنجایی که علائم آنوریسم مغزی همچنین می‌توانند با سایر بیماری‌های پزشکی مرتبط باشند، نورو رادیولوژی تشخیصی به طور مرتب برای شناسایی آنوریسم‌های پاره شده و یا پاره نشده مغز استفاده می‌شود.
تشخیص آنوریسم مغز
آنوریسم مغزی به طور متوسط در حدود ۱-۲ درصد هر سال پاره می‌شود، اما اندازه، موقعیت و سابقه پارگی آنوریسم‌ها متفاوت است. بسیاری از موارد آنوریسم‌ها به علت پاره شدن خودشان شناسایی می‌شوند. برخی از آنوریسم‌های بزرگ می‌توانند با علائمی مانند تغییرات دید، درد شدید در بالای چشم، فلج عصب، سردرد محدود، درد گردن، تهوع و استفراغ و علائم عصبی دیگر همراه باشند. امروزه، بسیاری از آنوریسم‌ها به دلیل وجود پارگی قبلی تشخیص داده می‌شوند؛ زیرا روش‌های تصویربرداری مانند سی تی اسکن (توموگرافی کامپیوتری) و ام‌آرآی (تصویربرداری رزونانس مغناطیسی) به طور گسترده در ارزیابی بیماران مبتلا به این وضعیت‌ها استفاده می‌شوند. این روش‌های غیرتهاجمی توسط تخصصی رادیولوژیست برای تصویربرداری عروق خونی در مغز استفاده می‌شوند. نوعی تصویربرداری ممکن است برای هر بیمار مناسب‌تر باشد و پزشک تصمیم خواهد گرفت. ام‌آرآی کمترین خطر تابش و کنتراست را دارد، در حالی که سی‌تی اسکن دقت و وضوح بیشتری را ارائه می‌دهد و برای برنامه‌ریزی بهتر عمل مفید است. برای بیماران مشکوک به آنوریسم پاره شده، معمولاً سی‌تی اسکن سر و سی‌تی آنژیوگرافی (تصویربرداری عروق خونی) انجام می‌شود که خونریزی ساب‌آراکنوئید و آنوریسم را نشان می‌دهد. در حالی که سی‌تی آنژیوگرافی و ام‌آرآنژیوگرافی قادر به تشخیص بسیاری از آنوریسم‌ها هستند، برای تشخیص قطعی و تعیین بهترین درمان بیشتر بیماران به آنژیوگرافی مغزی نیاز دارند. آنژیوگرافی یک روش تهاجمی است که در آن، یک لوله انعطاف‌پذیر (کاتتر) از طریق یک شریان در کشاله ران (شریتن فمورال) وارد عروق مغز می‌شورد و یک ماده کنتراست یا مایع رنگی به عروق تزریق می‌شود و سپس تصاویر با استفاده از فلوروسکوپ گرفته می‌شوند. آنژیوگرافی تصاویر بسیار دقیقی از موقعیت، اندازه و شکل آنوریسم ارائه می‌دهد. تمامی این اطلاعات برای تعیین بهترین گزینه درمانی برای هر بیمار استفاده می‌شوند.
فاکتورهای خطر مرتبط با ایجاد آنوریسم مغزی
جنس زن، سن بالاتر، مصرف سیگار و الکل، فشار خون، بیماری‌های ژنتیکی مانند کلیه پلی کیستیک، سندرم مارفان و سندرم اهلرزدانلوس جز فاکتورهای خطر برای ایجاد آنوریسم مغزی می‌باشند.
فاکتورهای خطر پارگی آنوریسم مغزی
سن بالای ۶۰ سال، جنسیت زن، مصرف سیگار، نژاد ژاپنی یا فنلاندی، سایز آنوریسم بیشتر از ۵ میلی متر، آنوریسم علامتدار و آنوریسم گردش خون خلفی و سابقه خانوادگی پارگی آنوریسم.
سیر طبیعی و میزان مرگ و میر بعد از پاره شدن آنوریسم
به سه مرحله تقسیم می‌گردد:
- مرحله پیش بیمارستانی: این مرحله اغلب نادیده گرفته می‌شود و میزان مرگ در این مرحله ۳ تا ۱۸ درصد می‌باشد.
- مرحله کوتاه مدت: از زمان بستری تا ۶ ماه. در این مرحله علل مرگ بیماران شامل خونریزی مجدد، وازواسپاسم، هیدروسفالی و عوارض پزشکی می‌باشد. میزان شیوع مرگ در این مرحله به گرید بالینی و وضعیت هوشیاری بیمار هنگام بستری ارتباط دارد بطوریکه در گرید ۱ (بیمار با هوشیاری خوب و خونریزی اندک ) میزان مرگ ۱۵ درصد و در گرید ۵ (هوشیاری پایین و خونریزی بیشتر) میزان مرگ ۹۵ درصد خواهد بود.
- مرحله دراز مدت: بعد از ۶ ماه
در این مرحله خطر خونریزی مجدد وجود دارد و خطر آن بین ۲ تا ۳ درصد می‌باشد.
وازو اسپاسم
به باریک شدگی شریان‌های مغز گفته می‌شود این عارضه از روز سوم پس از خونریزی شروع و در هفته اول به اوج خود می‌رسد در نهایت در روز ۱۴ پس از خونریزی این خطر از بین می‌رود . میزان شیوع این عارضه ۵۰ تا ۹۰ درصد می‌باشد ولی وازواسپاسم علامتدار در حدود ۲۶ درصد بیماران ایجاد می‌گردد. که علامتدار شدن وازواسپاسم ارتباط قابل توجهی با سن بیمار، سابقه فشار خون، دیابت دارد ولی مهمترین فاکتور خطر برای وازواسپاسم حجم بزرگ لخته خون می‌باشد.
درمان وازواسپاسم
مایع درمانی، نیمودیپین، استاتین‌ها، بالون آنژیوپلاستی
درمان
همه‌ی آنوریسم‌های بدون علامت نیاز به درمان ندارند و پزشک شما ممکن است مشاهده‌ی نزدیک آنوریسم مغزی را برگزیند. دو گزینه درمان اصلی برای بیمارانی که نیاز به درمان آنوریسم مغزی دارند وجود دارد.
- جراحی باز
- درمان کلاف پیچی اندوواسکولار
پزشک شما این گزینه‌ها را با شما در میان خواهد گذاشت.
جراحی باز
جراحی باز توسط یک جراح مغز و اعصاب انجام می‌شود که یک برش را در پوست بالای سر ایجاد می‌کند، قسمتی از جمجمه را برداشته و با استفاده از میکروسکوپ فضاهای موجود در مغز را تشریح می‌کند تا یک گیره مخصوص را در آنوریسم که در رگ خونی ایجاد شده قرار دهد. این مانع ورود جریان خون به آنوریسم می‌شود. بیشتر بیماران 2 تا 3 شب را در بیمارستان می‌گذرانند و سپس به خانه بر می‌گردند و به مدت 1 تا 2 ماه پس از جراحی فعالیت‌هایشان محدود می‌شود. پیشرفت‌های قابل توجهی در تکنیک‌های جراحی باز وجود دارد. بسیاری از جراحان مغز و اعصاب امروزه می‌توانند روش مینی کرانیوتومی یا برش‌های بالای ابرو(تریونال) را برای ترمیم آنوریسم انجام دهند. در بیماران برش کوچک روی بالای ابرو ایجاد می‌شود. سپس یک دریچه‌ی کوچک دو اینچی در استخوان بالای چشم ایجاد می‌شود و از طریق این برش یک گیره کوچک در بالای دهانه‌ی آنوریسم قرار می‌گیرد. این بیماران معمولا بعد از جراحی 1 تا 2 روز در بیمارستان بستری می‌شوند و سپس به خانه می‌روند. بیماران معمولا به مدت 1 تا 2 ماه پس از عمل جراحی انوریسم مغزی فعالیتشان محدود می‌شود. با این حال، این فرآیند عمل هنوز یک روش تهاجمی است و بهبودی نسبت به روش کویل بیشتر طول می‌کشد.
درمان اندوواسکولار
درمان اندوواسکولار توسط جراح مداخله عصبی انجام می‌شود كه ممكن است یک متخصص نورولوژی، جراح مغز و اعصاب، یا متخصص مغز و اعصاب باشد كه آموزش‌های اضافی را تکمیل کرده است. مطالعات نشان داده‌اند که بیماران مبتلا به آنوریسم پاره شده در طولانی مدت پس از یک روند کویل، بهتر عمل می‌کنند. روش کویل به منظور گسترش آنژیوگرام انجام می‌شود. یک کاتتر در داخل رگ فمورال در کشاله ران وارد می‌شود و کاتترهای دیگر از طریق رگ‌های خونی به عروق مغز و به آنوریسم هدایت می‌شوند. سپس کویل‌ها در داخل آنوریسم تا نقطه‌ای که از رگ خونی شکل گرفته قرار می‌گیرند و مانع جریان خون به طرف آنوریسم می‌گردند. اکثر بیماران انتخابی روز بعد از جراحی به خانه می‌روند و در روز بعد به فعالیت‌های عادی باز می‌گردند. بیشتر از ۱۲۵ هزار بیمار در سرتاسر جهان با کویل‌های پلاتینیومی جدا شدنی درمان شده‌اند. برای کمک به نگه داشتن کویل در داخل آنوریسم، ممکن است از دستگاه‌های اضافی مانند استنت یا بالون استفاده شود. کویل گذاری با کمک استنت شامل قرار دادن دائمی استنت در رگ مجاور آنوریسم جهت ایجاد یک تکیه‌گاه است که کویل‌ها را در کیسه آنوریسم نگه می‌دارد. روش تغییر شکل بالون به معنی قرار دادن موقتی یک بالون قابل جدا شدن در مجاورت آنوریسم در حین قرارگیری کویل‌ها در آنوریسم می‌باشد. در چند سال گذشته پیشرفت‌های قابل توجهی در تکنیک‌های اندوواسکولار صورت گرفته است و این رشته هنوز هم در حال تکامل و پیشرفت است. مهم‌تر از همه استفاده از دستگاه‌های جدید آمبولیزاسیون منحرف کننده جریان می‌باشد. این دستگاه‌ها شبیه به استنت هستند که در داخل رگ اصلی در مجاورت آنوریسم قرار می‌گیرند. این دستگاه‌ها جریان را از آنوریسم منحرف می‌کنند و یک داربست برای درمان دیواره رگ ایجاد می‌کنند. با گذشت زمان، آنوریسم ناپدید می‌شود. این تکنولوژی به پزشک امکان می‌دهد تا بسیاری از آنوریسمهایی که قبلا غیر قابل درمان بوده و یا توسط روش‌های دیگر همراه با خطر بزرگی در نظر گرفته می‌شده، درمان کند. بسیاری از دستگاه‌های جدید دیگر نیز در حال موجود شدن و قابل دسترس شدن هستند، مانند دستگاه جدیدتر که تحویلش ساده‌تر و ایمن‌تر است و همچنین استنت‌هایی که می‌توانند دو رگ را به هم متصل کنند. به طور کلی امروزه روش اندوواسکولار برای آنوریسمهایی که دسترسی جراحی برای آنها دشوار است یا آنوریسم پیچیده بوده و جراحی ریسک بالایی دارد استفاده می‌گردد و هنوز درمان انتخابی اغلب بیماران جراحی باز می‌باشد.
چه روشی باید انجام دهم؟
هر دو جراحی باز و روش‌های اندوواسکولار موثر هستند. بهترین درمان برای شما به تعدادی از عوامل از جمله اینکه آیا آنوریسم پاره شده است یا خیر، اندازه، شکل و مکان آنوریسم بستگی دارد. همانند تمام تصمیمات پزشکی، بهترین گزینه درمان باید توسط پزشک شما توصیه شود.
