مانیتورینگ عصبی (نورومانیتورینگ) حین اعمال جراحی

امروزه به موازات پیشرفت علم پزشکی ، محققین و متخصصین بر این باور دارند که ثبت اطلاعاتی از وضعیت آناتومیکی بیمار در حین عمل جراحی می تواند کمک شایانی در بهبود وضعیت بیمار و نهایتاً موفقیت عمل جراحی نماید. تاجایی که ثبت الکتروفیزیولوژی  حین اعمال جراحی ارتوپدی ، نورولوژی و جراحی عروق به تدریج جز استانداردهای درمانی قرار گرفته و در کنار سایر استانداردهای مربوطه مانند X-Ray و تصاویر اولتراسوند ، اطلاعاتی در رابطه با عملکرد سیستم عصبی بیمار بیهوش که نمی توان معاینه عصبی کرد فراهم می نماید .

مانیتورینگ حین عمل جراحی شامل چه بخش های است


مانیتورینگ حین عمل جراحی شامل  2ثبت سیگنال بیوالکتریکی می باشد :

1.    فعالیت های خودبخودی و پاسخ های تحریک شده . مثال های فعالیت های خود بخودی مغز EEG و عضلات EMG می باشد .
2.    تحریکات خارجی راه های عصبی . تحریک های حسی مشخص شامل شوک های الکتریکی کوچک ، صداهای کلیک و نورهای فلش که نتیجه آنها پتانسیل های برانگیخته سوماتوسنسوری ، شنوایی و بینایی می باشد . بدین صورت تحریک الکتریکی راه های حرکتی را پتانسیل برانگیخته حرکتی می گویند .


همانطور که میدانیم پاسخ های تحریک شده در مقایسه با فعالیت معمول ، کوچک هستند . بنابراین جمع آوری برای بدست آوردن پاسخ واضح شکل موج  ( متوسط تعدا زیادی ) ضروری می باشد .

اهداف مانیتورینگ


عموماً انجام مانیتورینگ ها دو هدف را براورده می نمایند :

اولین آنها جلوگیری از صدمه به ساختمان های عصبی که در معرض خطر بعضی از مانورهای جراحی می باشند . در واقع مانیتورینگ نخاع توسط EPS می تواند وسیله هشداری برای جلوگیری از صدمه ناشی از اشتباه در کارگذاری وسیله یا دستکاری ناخواسته طناب نخاعی مانند کشیدگی بیش از حد شود و یا اینکه حین عمل جراحی اندآرترکتومی ، کاهش اثرات تخریبی بالقوه ، کاهش پرفیوژن کورتکس توسط EEG و EPs ثبت و در زمان لازم اصلاح می گردد .
دومین هدف ، مشخص کردن اختصاصی ساختمان عصبی و نشانه های اختصاصی که نمی توان به سادگی و براساس زمینه آناتومیکی آنها را معین نمود .

بعنوان مثال : حین عمل جراحی تشنج مشخص نمودن Central Sulcus که جدا کننده مناطق حرکتی و حسی کورتکس مغز می باشد با مشخص کردن محدوده سوماتوسنسوری با استفاده از تست EPs به سادگی انجام پذیر است .

اصولاًدو عارضه در حین عمل جراحی تهاجمی هرچند به ندرت اتفاق می افتد ، ولی ممکن است باعث تحت تاثیر قرار گرفتن عملکرد صحیح سیستم عصبی شود که به دنبال آن اختلالات نرولوژیک بعد از عمل جراحی بروز نماید .
این عوارض شامل ایسکمی و صدمات مکانیکال هستند که باعث تغییرات مورفولوژی ، آمپلی تود یا تغییرات محتوای فرکانس سیگنال های الکترفیزیولوژیک شده و ثبت می گردند .

اندازه گیری ممتد پارامترهای موج های ایجاد شده و مقایسه آنها با تصاویر نرمال به ارزیابی لحظه به لحظه همزمان عملکرد صحیح ساختمان عصبی کمک می کند .

بنابراین مانیتورینگ نوروفیزیولوژیک راهی قابل ملاحظه برای تشخیص و ارزیابی لحظه به لحظه تغییرات وضعیت عملکرد ساختمان های عصبی را به موقع فراهم می آورد. لذا انجام این کار به برگرداندن اثرات ایسکمی احتمالی و جلوگیری از صدمات مکانیکال و بازگشت عملکرد اعضا به وضعیت نرمال کمک می کند و در صورتی که اطلاعات داده شده در زمان واقعی داده شوند ، می توان با تصحیح عملکرد ایجاد کننده عارضه به عنوان مثال برداشتن کلیپ شریانی که قبلاً موجب ایسکمی موضعی شده است ، برطرف گردد .

همچنین مانیتورینگ به جراح در مورد موثر بودن میزان جراحی تهاجمی کمک می نماید ، بعنوان مثال میزان برداشته شدن فشار از روی ریشه عصبی در بیمارانی که دچار رادیکولوپاتی می باشند .
علاوه بر دست کاری های جراحی ، فاکتورهای دیگری همچون فشار خون ، درجه حرارت و روش بیهوشی نیز در ثبت نوروفیزیولوژیکی تاثیر دارد .

بنابراین آشنایی با تمام این فاکتورهای تاثیرگذار حین عمل جراحی ضروری می باشد . اکثر داروهای بیهوشی به علت اثرات آنها روی جریان خون مغز ، پرفیوژن و متابولیسم مغزی ، برروی سیگنال های فیزیولوژی مغز و نخاع تاثیر دارند . لذا هماهنگی مانیتورینگ با متخصص بیهوشی برای اعمال جراحی نوروفیزیولوژیک ، ارتوپدی و عروقی الزامی است .

بغیر از فاکتورهای ذکر شده که بر ثبت نوروفیزیولوژیک تاثیر دارند عوامل دیگری مانند تغییرات مصنوعی ( Artifact ) نیز ممکن است دیده شود .

صداهای بیولوژیک ( Noise ) مانند ECG و یا فعالیت های عضلانی ، تداخل های الکتریکی مانند فعالیت های الکتریکی 60 هرتز که هرجا ورود دارد یا دستگاه هایی که مشکل فنی دارند ، باعث ایجاد تحریکات اشتباهی می شوند و به دنبال آن ایجاد تداخل در ثبت می نمایند .
اصولاً ایسکمی و عوامل مکانیکال باعث کاهش تعداد پاسخ نورونها به تحریکات شده  و عدم تقارن شلیک جریان الکتریکی در طول عصب

می گردد .
از دیدگاه الکتروفیزیولوژیکی این تغییرات به صورت کاهش دامنه و افزایش فاز تاخیری و در مجموع تغییر در مورفولوژی موج می گردد . هرچند که هیچ اندازه مشخصی برای دامنه و تغییرات فاز تاخیری تعریف نشده است . بنابراین برای هر تست میزانی توصیه شده که بعنوان Rule of thumb برای اخطار به تیم جراحی در صورت بروز تغییرات در ثبت های ایجاد شده در نظر گرفته شده است .

اهمیت کاربرد مانیتورینگ حین عمل جراحی


شایستگی و اهمیت کاربرد مانیتورینگ حین عمل جراحی به طور گسترده توسط مراکز معتبر دنیا برای اعمال جراحی متفاوت گزارش شده است .
طبق گزارشات استفاده از این روش به طور قابل ملاحظه ای از 92 درصد حساسیت و 98 درصد Specificity در زمانی که هیچگونه تغییری شناسایی نشده است برخوردار می باشد .
یکی از نکات مهم و ضروری در امر مانیتورینگ ، انتخاب پرسنل مجرب می باشد .
اختصاصاً تیمی که دارای حداقل تجربه می باشد از میزان بالای اختلال نورولوژیک برخوردار است ( تقریباً 2 برابر ) .
بنابراین تمامی پرسنل مانیتورینگ بایستی توانایی کارگذاری الکترودها ، تنظیم دستگاه مانیتورینگ ، عیب یابی و حل مشکلات دستگاه ، تجربه و دانش بالینی نوروفیزیولوژیک قوی ، آگاهی کافی از عمل جراحی خاص که قرار است انجام شود و همچنین تفسیر امواج ثبت شده را داشته باشند و در تمام مراحل ، تغییرات را با جراح در میان بگذارند .  لازم بذکر می باشد که ارتباط با جراح بایستی در جهت مفید و کاربردی باشد .

ملیسا اسمعیلی
کارشناس ارشد مهندسی پزشکی، گرایش توانبخشی

جراحی دیسک کمر با مانیتورینگ عصبی

جراحی حساس دیسک کمر در مجاورت نخاع با مانیتورینگ عصبی