درمان لغزندگی مهره کمر،اسپوندیلولیستزیس، با جراحی باز و کم تهاجمی

اسپوندیلولیستزیس (Spondylolisthesis) یکی از عارضه‌های ستون فقرات است که به سر خوردن رو به جلو یا عقب یک مهره نسبت به مهره بعدی گفته می‌شود. لغزش رو به جلوی مهره بالایی روی مهره پایینی آنترولیستزیس گفته می‌شود، حال آن که از سر خوردن رو به عقب با اصطلاح رترولیستزیس یاد می‌شود. اسپوندیلولیستزیس باعث بدشکلی ستون فقرات و تنگ شدن کانال نخاعی (تنگی کانال نخاعی مرکزی) یا تحت فشار قرار گرفتن ریشه‌های اعصاب خروجی از نخاع (تنگی فورامینال) می‌شود. لغزندگی مهره‌های کمر بالاترین درصد شیوع را دارد، البته احتمال لیز خوردن مهره‌های میانی تا بالایی (مهره‌های صدری) و مهره‌های گردن نیز وجود دارد.

جراحی ستون فقرات برای درمان سرخوردگی مهره یکی از موضوعات بحث‌برانگیز پزشکی است. اکثر جراحان متفق‌القول‌اند که رفع فشار از روی عصب‌ها به بهبود وضعیت بیمار کمک می‌کند، اما سوال این است که آیا اصولاً جابجایی و تنظیم مهره‌ها ضرورتی دارد یا خیر. ضرورت جراحی با توجه به علت لغزش مهره‌ها تعیین می‌شود.

کمر درد یک از دردهایی است که بسیاری از افراد سالانه با آن درگیر هستند اما شیوع زیاد این نوع دردها دلیل بر بی اهمیت بودن آن ها نیست. بلکه گاهی تشخیص و درمانی زودهنگام و سریع برای جلوگیری از بروز عوارض جدی لازم است. سرخوردگی مهره های کمر، می تواند یکی از دلایل کمر درد باشد که با توجه به علت ایجاد آن گاهی حتی به جراحی برای درمان نیاز دارد. برای دریافت راهنمایی های لازم در این باره و تشخیص هر چه سریع تر علت درد کمر خود می توانید به دکتر مرادی، متخصص جراحی مغز و اعصاب مراجعه نمایید. برای رزرو وقت با شماره تلفن  02833235232 تماس حاصل فرمایید.

انواع سرخوردگی مهره های کمر و علت بروز هر کدام چیست؟


سر خوردن مهره‌های کمر به پنج نوع اصلی تقسیم‌بندی می‌شود

لغزندگی دیسپلاستیک پی‌آمد نقص در تشکیل بخشی از مهره‌ها، به نام فاست است که باعث سر خوردن رو به جلوی مهره‌ها می‌شود. سرخوردگی دیسپلاستیک یک نقص مادرزادی است.

علت لغزندگی ایسکمیک نقص در بخشی از مهره‌ها، به نام پارس اینترآرتیکولاریس است. اگر این نقص همراه با لغزش نباشد، عارضه، اسپوندیلولیزیس نامیده می‌شود. اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک پی‌آمد آسیب‌های مکرر است و بیشتر در ورزشکارانی، مانند ژیمناست‌ها و مهاجمین فوتبال مشاهده می‌شود که حرکات همراه با کشش شدید انجام می‌دهند.

علت اسپوندیلولیستزیس دژنراتیو تغییرات التهابی در مفصل‌های مهره‌ها است که در اثر تحلیل رفتن (دژنراسیون) غضروف و به مرور رخ می‌دهد؛ با این توصیف لغزش دژنراتیو اکتسابی است و بیشتر در سالمندان مشاهده می‌شود.

اسپوندیلولیستزیس تروماتیک نتیجه وارد شدن ضربه یا آسیب دیدن مستقیم مهره‌ها است. شکستگی پایک یا پدیکول، لامینا یا مفصل‌های فاست اجازه می‌دهد که بخش پیشین مهره‌ رو به جلو بلغزد و جلوتر از بخش عقبی قرار بگیرد.

علت اسپوندیلولیستزیس پاتولوژیک نوعی نقص استخوانی است که در اثر ناهنجاری‌های استخوانی، برای مثال در پی وجود تومور ایجاد می‌شود.

علائم لیز خوردن مهره های ستون فقرات چه می تواند باشد؟


اکثر موارد لغزندگی مهره‌ با هیچ گونه علائمی همراه نیست و بیمار فقط زمانی متوجه جابجا شدن مهره‌ها می‌شود که سرخوردگی مهره در عکس رادیوگرافی گرفته شده برای تشخیص عارضه‌های دیگر دیده شود. درهر حال علائم شایع سر خوردن مهره‌ها عبارت است از:

  • درد پایین کمر، به ویژه پس از ورزش کردن
  • بیشتر شدن گودی کمر
  • درد و یا ضعف در یک یا هر دو ران یا پا
  • کم شدن توانایی بیمار برای کنترل کردن عملکرد روده و مثانه
  • گرفتگی و انقباض عضلات همسترینگ
  • اسپوندیلولیستزیس شدید تغییراتی را در شیوع ایستادن و راه رفتن بیمار ایجاد می‌کند، برای مثال بیمار اردک‌وار راه می‌رود. چون در این حالت انحناء رو به جلوی کمر بیشتر می‌شود، شکم جلوتر می‌آید. بالاتنه (قفسه سینه و ...) کوتاه‌تر به نظر می‌آید و مشکل اسپاسم و گرفتگی عضلات پایین کمر پیش می‌آید.

عامل‌های خطر


سابقه خانوادگی مشکلات کمر یکی از عامل‌های خطر لیزخوردگی مهره‌ها است. نقص مادرزادی در استخوان پارس اینترآرتیکولاریس ستون فقرات (عارضه اسپوندیلولیزیس)، احتمال لغزش ایسکمیک مهره‌ها را افزایش می‌دهد. آسیب‌دیدگی مکرر یا کشش شدید مهره‌های کمر نیز از عامل‌های خطر لغزش مهره‌ها محسوب می‌شود. ورزشکارانی مانند ژیمناست‌ها، وزنه برداران و مهاجمین فوتبالی که هنگام حرکات کششی، نیروی شدیدی به ستون فقرات وارد می‌کنند، بیشتر مستعد لغزندگی ایسکمیک مهره‌ها هستند.

عوارض سر خوردن و جا به جایی مهره ها چیست؟


عوارض اسپوندیلولیستزیس عبارت است از درد مزمن پایین کمر یا پا، بی‌حسی، گزگز یا ضعف پاها. فشردگی شدید عصب‌ها باعث بی‌اختیاری ادرار یا مدفوع می‌شود، البته این مشکل نادر است.

شیوع این بیماری چگونه است؟


حدوداً 6 ـ 5 درصد مردان و 3 ـ 2 درصد زنان دچار اسپوندیلولیستزیس می‌شوند.

سر خوردن مهره‌ها مشکلی شایع در بین افرادی است که فعالیت‌های بدنی سنگین، مانند وزنه برداری، ژیمناستیک یا فوتبال انجام می‌دهند.

مردان به دلیل فعالیت‌های بدنی شدیدتر، بیشتر از زنان دچار علائم این اختلال می‌شوند.

اگرچه برخی کودکان زیر 5 سال استعداد ابتلا به اسپوندیلولیستزیس را دارند یا حتی لغزش مهره تشخیص داده نشده دارند، لغزندگی مهره‌های خردسالان عارضه نادری است. اسپوندیلولیستزیس در بازه سنی 10 ـ 7 سال شیوع بالاتری دارد. افزایش فعالیت جسمی در دوران نوجوانی و بزرگسالی، همراه با فرسایش ناشی از زندگی روزمره باعث می‌شود که لیز خوردن مهره‌ها در دوران نوجوانی و بزرگسالی شیوع بالاتری داشته باشد.

درجه های مختلف بیماری چگونه تشخیص داده می شود؟


نشانه‌های اسپوندیلولیستزیس معمولاً هنگام معاینه بیمار دیده نمی‌شود. بیماران عموماً از کمردرد همراه با پا دردهای متناوب شکایت دارند. لغزش مهره غالباً اسپاسم و گرفتگی عضلانی یا انقباض عضلات همسترینگ را به دنبال دارد.

سر خوردن مهره‌ به راحتی در عکس رادیوگرافی تشخیص داده می‌شود. رادیوگرافی لترال (از پهلو) سر خوردن رو به جلوی یک مهره نسبت به مهره مجاور را نشان می‌دهد. اسپوندیلولیستزیس برحسب درصد لغزش مهره نسبت به مهره مجاور درجه‌بندی می‌شود. درجه‌بندی لغزندگی مهره به شرح زیر است:

  • درجه یک: لغزش تا 25 %
  • درجه 2: لغزش بین 50 ـ 26 درصد
  • درجه 3: لغزش بین 75 ـ 51 درصد
  • درجه 4: لغزش بین 100 ـ 76 درصد
  • درجه 5 یا اسپوندیلوپتوزیس: مهره کاملاً از روی مهره مجاور پایین افتاده است.

اگر بیمار از درد، بی‌حسی، گزگز یا ضعف پا شکایت داشته باشد، بررسی‌های بیشتری باید انجام شود. این علائم می‌تواند منجر به تنگی کانال نخاعی یا تنگ شدن فضای قرارگیری ریشه‌های عصب پاها شود. سی تی اسکن یا ام آر آی به تشخیص تحت فشار قرار گرفتن عصب‌ها به دلیل لیز خوردن مهره‌ها کمک می‌کند. چنانچه استخوان در محل نقص فعال باشد، اسکن PET برای تشخیص دقیق‌تر انجام می‌شود.

درمان


درمان اولیه اسپوندیلولیستزیس محافظه کارانه است و بر پایه علائم بیمار توصیه می‌شود. روند معمول درمان لیز خوردن مهره‌ها به شرح زیر است:

  • یک دوره کوتاه استراحت یا اجتناب از فعالیت‌هایی مانند بلند کردن اشیاء، خم شدن و ورزش کردن به کاهش علائم کمک می‌کند.
  • طب فیزیکی دامنه حرکتی مهره‌های کمری و همسترینگ را افزایش می‌دهد و همچنین عضلات مرکزی شکم را تقویت می‌کند.(جهت مطالعه درباره ورزش های مناسب برای بیماران مبتلا به سرخوردگی مهره اینجا کلیک کنید.)
  • داروهای ضدالتهابی با کم کردن التهاب عضلات و عصب‌ها درد را کاهش می‌دهد.
  • تزریق استروئید (کورتیزون) در فضای اپیدورال برای بیماران دچار درد، بی‌حسی و گزگز پاها مفید است.
  • بریس هایپراکستنشن به بیماران دچار اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک توصیه می‌شود. این بریس مهره‌های کمر را می‌کشد و دو بخش استخوان مهره درگیر را به هم نزدیک‌تر می‌کند تا وضعیت مهره به مرور اصلاح شود.
  • درمان‌های خانگی اسپوندیلولیستزیس مشابه درمان‌های درد پایین کمر است و شامل گرما درمانی، یخ درمانی و مصرف مسکن‌های بدون نسخه، مانند استامینوفن (تایلنول) و داروهای ضدالتهابی می‌شود.

جراحی

چنانچه درمان محافظه کارانه کمکی به تسکین علائم نکند، جراحی توصیه می‌شود. نوع جراحی به نوع لغزش مهره بستگی دارد. ترمیم بخش معیوب مهره یا ترمیم استخوان پارس به رفع علائم بیماران مبتلا به اسپوندیلولیستزیس ایسکمیک کمک می‌کند. چنانچه اسکن ام آر آی یا PET نشان دهد که استخوان در محل نقص فعال است، احتمالاً ترمیم استخوان پارس منجر به تسکین علائم خواهد شد.

عمل‌های جراحی ALIF، PLIF و TLIF برای درمان لیز خوردن مهره‌ها انجام می‌شود. LIF سرواژه فیوژن اینتربادی مهره‌های کمری است. نخستین حرف در سه روش جراحی بیانگر شیوه فیوژن مهره‌ها ـ جلو، عقب و ترانسفورمینال (پهلو) است.

هر سه روش جراحی ALIF، PLIF و TLIF اهداف مشترکی دارند که عبارت است از:

  • رفع فشار روی عصب‌های نخاعی (دکمپرشن)
  • هم‌تراز کردن مهره‌های ستون فقرات
  • پایدار کردن ستون فقرات

جراح در صورت لزوم می‌تواند مهره‌ها را منظم کند. درهرحال اگر فشار از روی عصب‌ها برداشته شود و ستون فقرات پایدار شود، جراحی موفقیت‌آمیز محسوب می‌شود.

اگر علائم در پاها وجود داشته باشد، جراحی دکمپرشن به منظور رفع فشار از روی عصب‌ها انجام می‌شود تا فضای بیشتری در اختیار ریشه‌های عصب‌های خروجی از نخاع قرار بگیرد. دکمپرشن غالباً همراه با فیوژن انجام می‌شود و در صورت لزوم از پیچ برای ثابت کردن مهره‌ها و جوش دادن آنها به هم استفاده می‌شود.

جراح در مرحله دکمپرشن، هر چیزی را که به عصب فشار می‌آورد و تولید درد می‌کند، برمی‌دارد. نوع جراحی دکمپرشن به ساختاری از ستون فقرات بستگی دارد که باعث اختلال عصبی شده است. تحت فشار قرار گرفتن عصب به دلیل لغزش مهره از 4 عامل زیر نشأت می‌گیرد:

  • فتق یا برجستگی دیسک

جراح عمل دیسککتومی را برای برداشتن بخشی از دیسک که به عصب فشار می‌آورد، انجام می‌دهد.

  • تنگ شدن فورامن

عصب‌های نخاعی در فضای فورامن از مهره‌ها خارج می‌شود و به سمت بخش‌های مختلف بدن کشیده می‌شود. سر خوردن رو به جلو مهره باعث تنگ شدن فورامن می‌شود. جراح عمل فورامینوتومی (ایجاد فضای بیشتر برای قرارگیری عصب‌ها در فورامن) و یا منظم کردن مهره‌ها را انجام می‌دهد.

  • تنگی کانال نخاعی مرکزی

اگر نخاع و یا عصب‌های نخاعی در مسیری که در امتداد ستون فقرات در کانال نخاعی رو به پایین کشیده شده است، فضای کافی نداشته باشد، مشکل تنگی کانال نخاع پیش می‌آید. جراح عمل لامینکتومی (برداشتن لامینا) را برای ایجاد فضای بیشتر انجام می‌دهد، لامینا را می‌توان به عنوان پوشش روی بخش پشتی ستون فقرات تعریف کرد.

  • تنگی ناشی از عقب رفتن جانبی/ قطعه گیل

سر خوردن مهره گاهی با شکستن و جدا شدن بخشی از مفصل فاست همراه است که به قطعه گیل (Gill) موسوم است. چون قطعه جدا شده به عصب‌ها فشار می‌آورد، جراح عمل فاستکتومی را برای برداشتن این قطعه انجام می‌دهد.

برداشتن دیسک و یا ساختارهای دیگر باعث ناپایداری ستون فقرات می‌شود. اگر جراح این فاصله را در ستون فقرات باقی می‌گذاشت، عملکرد ستون مهره‌ها مختل می‌شد و دیگر نمی‌توانست وزن را نگه دارد یا مانع استهلاک هنگام حرکت کردن شود. جراح برای جلوگیری از این مشکل، ستون فقرات را با انجام عمل فیوژن پایدار می‌کند. جراح این فاصله را از جلو، عقب یا کنار با پیوند (گرافت) استخوانی پر می‌کند. پیوند استخوان از بدن خود بیمار (اتوگرافت) یا بدن اهدا کننده (آلوگرافت) گرفته می‌شود. البته از مواد سنتزی مصنوعی نیز برای تحریک رشد استخوان استفاده می‌شود.

پیوند استخوان به مرور زمان به مهره جوش می‌خورد و با آن یکی می‌شود. برای این که ستون فقرات در زمان جوش خوردن پایدار باشد، جراح از قطعاتی مانند پیچ، میله و کیج برای محکم کردن ستون فقرات استفاده می‌کند.

جراحی کم تهاجمی روش درمان بسیار موثری برای بیماران دردمند است. برخلاف روش‌های قدیمی جراحی ستون فقرات که مستلزم ایجاد یک برش بزرگ بود، در جراحی کم تهاجمی چند برش کوچک ایجاد می‌شود. جراح با استفاده از میکروسکوپ و وسایل بسیار کوچک، عمل دکمپرشن و فیوژن را برای درمان لغزندگی مهره‌ها انجام می‌دهد. خونریزی در جراحی کم تهاجمی کمتر است و این روش نیاز چندانی به بریدن عضلات، رباط‌ها و تاندون‌ها ندارد. با این توصیف دوران بستری و نقاهت جراحی کم تهاجمی کوتاه‌تر است.

تمام عمل‌های ALIF، PLIF و TLIF را می‌توان با حداقل تهاجم انجام داد. بسیاری از جراحان از ترکیبی از عمل‌های باز و کم تهاجمی برای درمان اسپوندیلولیستزیس استفاده می‌کنند که به روش "مینی باز" موسوم است.

پیش‌آگهی


 پیش آگهی بیماران مبتلا به لغزش مهره‌ها خوب است. اکثر بیماران نتیجه خوبی از طرح درمان محافظه‌کارانه و غیرجراحی می‌گیرند. اگر علائم شدید و مستمر باشد، انجام جراحی توصیه می‌شود تا فضای بیشتری برای ریشه‌های اعصاب ایجاد شود و در نتیجه درد و علائم پا برطرف شود. جراحی فیوژن به تسکین درد کمر و پشت بدن کمک می‌کند.

آیا اسپوندیلولیستزیس قابل پیشگیری است؟


لغزندگی مهره کاملاً قابل پیشگیری نیست. بااین حال بعضی فعالیت‌ها مانند ژیمناستیک، وزنه برداری و فوتبال فشار روی مهره‌ها را افزایش می‌دهد و به این ترتیب خطر سر خوردن مهره‌ها بیشتر می‌شود.

نمونه‌ای از جراحی و اصلاح کامل سرخوردگی مهره توسط دکتر مرادی